ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Данный опросный лист необходим для составления персонального недельного плана и назначения процедур/уходов.

Имя и фамилия *

Возраст *

Пол *

Данные о здоровье

Операция менее 1 года назад *

Уточнения: когда / какие?

Операция более 1 года назад *

Уточнения: когда / какие?

Искусственные суставы *

Уточнения: когда / какие?

Кардиостимулятор *

Уточнения: когда / какие?

Аллергии *

Уточнения: когда / какие?

Головные боли *

Уточнения: когда / какие?

Опухоли *

Уточнения: когда / какие?

Расширение вен *

Уточнения: когда / какие?

Повышенное кровянное давление *

Уточнения: когда / какие?

Острое вирусное инфекционное заболевание/простудное заболевание (в настоящий момент насморк, кашель, температура) *

Уточнения: когда / какие?

Заболевание дыхательных путей (бронхит, астма) *

Уточнения: когда / какие?

Кожные заболевания *

Уточнения: когда / какие?

Заболевания почек *

Уточнения: когда / какие?

Остеопороз *

Уточнения: когда / какие?

Перенесенный гепатит *

Уточнения: когда / какие?

Заболеваний щитовидной железы *

Уточнения: когда / какие?

Другое

Есть ли у Вас инвалидность? *

Уточнения: когда / какие?

Принимаете ли Вы добавки к пище? *

Уточнения: когда / какие?

Принимаете ли Вы лекарства? *

Уточнения: когда / какие?

Становится ли повседневная производственная среда причиной появления напряжений? *

Уточнения: когда / какие?

Становится ли повседневная жизненная среда причиной появления напряжений? *

Уточнения: когда / какие?

Занимаетесь ли Вы оздоровительным спортом? *

Уточнения: когда / какие?

Курите ли Вы? *

Уточнения: когда / какие?

Как часто Вы употребляете слабый (до 5%) алкоголь *

Уточнения: когда / какие?

Как часто Вы употребляете крепкий (выше 5%) алкоголь *

Уточнения: когда / какие?

Дополнительная информация

Подтверждение *

Подтверждаю, что ответы верные, ничего не скрываю. Я знаю об опасности курения во время голодания